Ваше Имя

Ваше Отчество

Ваша Фамилия

Ваша электронная почта

Ваш домашний адрес
(улица, дом, подъезд, этаж, квартира, домофон)

Место работы

Должность

Телефон

Ваш паспорт

Ваш полис

Ваш СНИЛС

Ваш положительный ПЦР-тест

Вы даёте свое согласие на обработку введенной персональной информации в соответствии с Федеральным Законом №152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных"

Информирование на добровольное согласие на медицинское вмешательство.(на основании ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 20.12.2012 №1177н) Мне в полной мере и доступной форме разъяснено, что медицинское вмешательство это выполнение медицинским работником по отношению ко мне (представляемому затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований, и(или) медицинских манипуляций). Добровольно даю согласие на медицинское вмешательство. проведение мне в соответствии с назначениями лечащего врача всех необходимых диагностических и лечебных процедур (манипуляции, исследования) согласно перечня.